周四早上八点刚过，贺知舟在急诊科交完班，手机响了。
来电显示是苏半夏。
“贺知舟，你今天白班？”
“刚交完，本来该回去睡觉。”
“睡不了，院办刚转来一个飞刀邀请，西南那边的，云贵省人民医院肝胆外科，指名要你。”
贺知舟靠在护士站的台面上，拿起旁边桌上王涛没喝完的矿泉水拧开盖子灌了一口。
“什么病。”
“巨大肝血管瘤，CT报告我让他们传过来了，你看一下邮箱。”
贺知舟把手机夹在肩膀上，单手打开工位电脑的邮箱，一封来自云贵省人民医院肝胆外科主任杨志刚的邮件躺在最上面，附件是完整的影像资料和病历摘要。
他点开CT的三维重建图像，屏幕上弹出一个触目惊心的画面。
右半肝几乎被一个巨大的占位完全撑满，边界虽然清楚但体积惊人，最大径标注着21.3厘米，瘤体越过中线侵占了左内叶的一部分空间，肝右静脉和肝中静脉都被推挤变形。
“二十一厘米。”贺知舟把图像放大，盯着瘤体和肝静脉的关系看了十几秒。
“对方说当地所有外科主任都看过了，没人敢接。”苏半夏的声音从听筒里传来。
“怕出血。”
“对，瘤体太大，而且紧贴右肝静脉和下腔静脉，他们评估术中出血风险极高，当地血库储备不够，万一失控连命都兜不住。”
贺知舟把CT的各个层面翻了一遍，又切到增强扫描看了瘤体的血供模式。
“瘤体边界清楚，没有侵犯主要管道，肝中静脉是被推移不是被包裹。”他把图像缩小回全景。
“左外叶和左内叶的一部分是干净的，做右半肝加部分左内叶的不规则切除，残肝体积够。”
苏半夏那边沉默了一两秒。
“你能控制出血？”
“选择性阻断右侧入肝血流，配合低中心静脉压麻醉，出血量可以压到五百以内。”
“行，那我让院办回复对方，你什么时候能去？”
“明天下午的航班。”
“这么急？”
“病人的瘤体已经出现了压迫症状，再拖下去有自发破裂的风险，破了就不是出血的问题了，是休克。”
苏半夏没再多问，挂了电话去跟院办协调。
贺知舟把影像资料存了一份到U盘里，关掉电脑，背着包出了急诊大厅。
第二天下午三点半，飞机落地。
云贵省人民医院派了一辆商务车来接，车上坐着肝胆外科的副主任医师陈磊，三十五六岁，戴着一副黑框眼镜，手里抱着一摞打印出来的术前资料。
“贺医生，路上辛苦了。”陈磊把资料递过来。
贺知舟接过去翻了两页，是术前讨论的记录和麻醉评估。
“你们杨主任呢。”
“在病房等着，患者昨天又出现了一次右上腹剧痛，瘤体内可能有新的出血灶。”
“凝血功能怎么样。”
“还在正常范围，但纤维蛋白原偏低，我们已经在补了。”
贺知舟把资料合上，靠在椅背上闭眼。
“手术排在明天上午？”
“对，第一台，杨主任给你排的最好的时间段，麻醉科主任亲自上。”
“血库备血多少。”
“十个单位红细胞，八个单位血浆。”
“够了。”
到了医院，杨志刚在科室门口等着，五十出头，个子不高但结实，一看就是那种在手术台上站了几十年的老外科。
他跟贺知舟握手的时候，目光在这个年轻人脸上停了一会儿。
“贺医生比我想的年轻。”
贺知舟把背包甩到旁边的椅子上。
“杨主任，片子我在飞机上又看了一遍，有几个问题想确认。”
“你说。”
“右肝静脉和瘤体之间的间隙，CT上看有大概三到四毫米的正常肝组织，术中实际情况可能更薄，你们做过超声造影评估这段距离的真实值吗？”
杨志刚转头看了陈磊一眼，翻出一张超声报告递过来。
“做了，超声造影显示右肝静脉壁与瘤体之间最薄处2.8毫米。”
贺知舟看了一下数字，把报告放在桌上。
“2.8毫米，可以分，但需要术中超声实时引导，你们有术中超声探头吗。”
“有，去年采购的。”
“好，明天术中我要一个专门操作超声的人，全程跟着我的切面走。”
杨志刚点头，把安排记在本子上。
当晚贺知舟在医院宿舍住了一夜，第二天早上六点半到手术室，换了衣服洗完手进去的时候，患者已经在台上了。
麻醉科主任王建平正在调中心静脉导管，屏幕上的CVP数值跳着。
“贺医生，中心静脉压我给你控制在多少？”
“三到五个厘米水柱，别超过五。”
王建平眉毛抬了一下。
“这么低？血压能撑住吗？”
“我阻断右侧入肝血流之后，肝断面回流压力会显著下降，配合低CVP，渗血量可以控制在最低限度。”贺知舟把手套戴好，走到手术台右侧。
“如果血压掉到收缩压以下八十，你再补液，其他时候限制入量。”
王建平把这些记下来，调整了输液泵的速度。
开腹之后，杨志刚和陈磊站在对面做助手，当贺知舟把腹腔打开把肝脏完全游离暴露出来的时候，对面两个人同时倒吸了一口气。
瘤体比CT上看着还要大，整个右半肝鼓胀成一个暗紫色的球体，表面血管怒张，像一颗随时可能炸裂的定时炸弹。
“超声。”贺知舟伸出右手。
术中超声探头递过来，他把探头贴在肝表面缓慢移动，屏幕上的黑白图像精确地显示出瘤体与右肝静脉之间那道薄薄的分界。
“看到了，2.8毫米，跟术前评估一致。”他把探头交还给旁边的助手。
“现在做选择性右半肝血流阻断。”
他的手伸向肝十二指肠韧带，手指在韧带后方精确地分离出右侧的肝动脉和门静脉右支，用两根血管带分别套住。
“阻断。”
两根血管带同时收紧，右半肝的血供瞬间切断，瘤体表面那些怒张的血管在几秒之内肉眼可见地瘪了下去。
杨志刚盯着那个变化，嘴里低声说了一个字。
“操。”
贺知舟没理他，已经拿起超声刀开始沿着预定的切面切割肝实质。
他切的速度不快但极稳，超声刀的头端在肝组织里走出一条精确的弧线，遇到直径超过三毫米的管道就停下来，钛夹闭，再继续。
断面上几乎看不到活动性出血，只有淡红色的渗液在缓慢地聚集。
吸引器偶尔伸过来吸一下，术野始终保持着清晰。
四十分钟后，瘤体连同右半肝和部分左内叶被完整地从肝脏上分离下来。
陈磊双手托住那个巨大的标本放进盆里的时候，胳膊明显沉了一下。
“这得有两公斤。”
贺知舟没接话，正在检查残肝断面上每一个可能渗血的点，电凝逐一烧灼，缝扎了两根遗漏的小胆管。
“松开阻断。”
血管带一松，血流恢复，残余的左肝迅速充盈起来，颜色从苍白变回正常的暗红色，断面上没有喷射性出血，只有两三个点位渗出了少量血液，他拿明胶海绵压了两分钟就止住了。
“出血量。”贺知舟抬头看向麻醉。
王建平看了一下吸引器的瓶子。
“总量四百二十毫升。”
他的声音里带着一种被控制住但藏不太好的震惊。
一台二十一厘米的巨大肝血管瘤切除，紧贴下腔静脉和肝静脉，全程出血四百二十毫升，没有输血。
杨志刚站在对面，口罩上方的眼睛盯着那个干净的断面，好半天没说话。
关腹的时候贺知舟把主刀位让给了陈磊，自己退到一边脱了手套，靠在无影灯的支架上。
杨志刚跟过来，口罩拉到下巴底下，脸上的表情像是想说什么又不知道从哪里开始。
“贺医生，你那个选择性阻断的手法，我做了二十多年肝脏手术没见过。”
“霍普金斯那边改良的，原理不复杂，关键是分离右侧血管的时候要精确辨认变异。”
“能不能把技术细节给我们讲一下，我们科室想学。”
贺知舟把帽子摘下来揉了两下扔进垃圾桶。
“回去我写篇论文发给你们，比我口头讲清楚。”
杨志刚愣了一下，随即笑了。
“行，那我们等着。”
术后贺知舟在更衣室换完衣服出来，陈磊追上来，手里举着手机。
“贺医生，我们科室群里都炸了，王主任刚才在群里发了一句话。”
他把手机屏幕亮给贺知舟看。
王建平的消息写着：今天这台手术，我做了三十年麻醉，第一次全程没开过一袋血。
下面跟着一串回复，清一色的问号和感叹号。
贺知舟把手机推回去。
“帮我订今晚回程的机票。”
“这么急？不留一天看术后情况？”
“术后管理你们自己能搞定，引流管四十八小时内引流量少于五十毫升就可以拔，转氨酶三天内会有一个高峰然后回落，正常现象，别慌。”
他背上包往外走，陈磊跟在后面把这些记在手机备忘录里。
“还有，抗凝药暂时别用，凝血功能恢复正常之后再评估。”
贺知舟推开手术室通道的门，回头看了陈磊一眼。
“你们杨主任技术底子不差，以后这类手术他自己能做，缺的不是手法，是对出血的预判和血流控制的思路。”
“论文里会写吗？”
“会。”
当晚十一点的航班，贺知舟在机场候机厅里啃了一个汉堡，用手机翻了一下这台手术的照片。
杨志刚术中让人拍了好几张，最后一张是切下来的标本放在托盘里，紫红色的瘤体几乎占满了整个不锈钢盆，旁边放了一把十五厘米的直尺做参照。
他把照片关掉，打开备忘录，在空白页面上打了几个字。
选择性半肝血流阻断在巨大肝血管瘤切除中的应用。
想了想，又加了一行。
附低中心静脉压麻醉配合策略。
论文的框架在他脑子里已经成型了。
来电显示是苏半夏。
“贺知舟，你今天白班？”
“刚交完，本来该回去睡觉。”
“睡不了，院办刚转来一个飞刀邀请，西南那边的，云贵省人民医院肝胆外科，指名要你。”
贺知舟靠在护士站的台面上，拿起旁边桌上王涛没喝完的矿泉水拧开盖子灌了一口。
“什么病。”
“巨大肝血管瘤，CT报告我让他们传过来了，你看一下邮箱。”
贺知舟把手机夹在肩膀上，单手打开工位电脑的邮箱，一封来自云贵省人民医院肝胆外科主任杨志刚的邮件躺在最上面，附件是完整的影像资料和病历摘要。
他点开CT的三维重建图像，屏幕上弹出一个触目惊心的画面。
右半肝几乎被一个巨大的占位完全撑满，边界虽然清楚但体积惊人，最大径标注着21.3厘米，瘤体越过中线侵占了左内叶的一部分空间，肝右静脉和肝中静脉都被推挤变形。
“二十一厘米。”贺知舟把图像放大，盯着瘤体和肝静脉的关系看了十几秒。
“对方说当地所有外科主任都看过了，没人敢接。”苏半夏的声音从听筒里传来。
“怕出血。”
“对，瘤体太大，而且紧贴右肝静脉和下腔静脉，他们评估术中出血风险极高，当地血库储备不够，万一失控连命都兜不住。”
贺知舟把CT的各个层面翻了一遍，又切到增强扫描看了瘤体的血供模式。
“瘤体边界清楚，没有侵犯主要管道，肝中静脉是被推移不是被包裹。”他把图像缩小回全景。
“左外叶和左内叶的一部分是干净的，做右半肝加部分左内叶的不规则切除，残肝体积够。”
苏半夏那边沉默了一两秒。
“你能控制出血？”
“选择性阻断右侧入肝血流，配合低中心静脉压麻醉，出血量可以压到五百以内。”
“行，那我让院办回复对方，你什么时候能去？”
“明天下午的航班。”
“这么急？”
“病人的瘤体已经出现了压迫症状，再拖下去有自发破裂的风险，破了就不是出血的问题了，是休克。”
苏半夏没再多问，挂了电话去跟院办协调。
贺知舟把影像资料存了一份到U盘里，关掉电脑，背着包出了急诊大厅。
第二天下午三点半，飞机落地。
云贵省人民医院派了一辆商务车来接，车上坐着肝胆外科的副主任医师陈磊，三十五六岁，戴着一副黑框眼镜，手里抱着一摞打印出来的术前资料。
“贺医生，路上辛苦了。”陈磊把资料递过来。
贺知舟接过去翻了两页，是术前讨论的记录和麻醉评估。
“你们杨主任呢。”
“在病房等着，患者昨天又出现了一次右上腹剧痛，瘤体内可能有新的出血灶。”
“凝血功能怎么样。”
“还在正常范围，但纤维蛋白原偏低，我们已经在补了。”
贺知舟把资料合上，靠在椅背上闭眼。
“手术排在明天上午？”
“对，第一台，杨主任给你排的最好的时间段，麻醉科主任亲自上。”
“血库备血多少。”
“十个单位红细胞，八个单位血浆。”
“够了。”
到了医院，杨志刚在科室门口等着，五十出头，个子不高但结实，一看就是那种在手术台上站了几十年的老外科。
他跟贺知舟握手的时候，目光在这个年轻人脸上停了一会儿。
“贺医生比我想的年轻。”
贺知舟把背包甩到旁边的椅子上。
“杨主任，片子我在飞机上又看了一遍，有几个问题想确认。”
“你说。”
“右肝静脉和瘤体之间的间隙，CT上看有大概三到四毫米的正常肝组织，术中实际情况可能更薄，你们做过超声造影评估这段距离的真实值吗？”
杨志刚转头看了陈磊一眼，翻出一张超声报告递过来。
“做了，超声造影显示右肝静脉壁与瘤体之间最薄处2.8毫米。”
贺知舟看了一下数字，把报告放在桌上。
“2.8毫米，可以分，但需要术中超声实时引导，你们有术中超声探头吗。”
“有，去年采购的。”
“好，明天术中我要一个专门操作超声的人，全程跟着我的切面走。”
杨志刚点头，把安排记在本子上。
当晚贺知舟在医院宿舍住了一夜，第二天早上六点半到手术室，换了衣服洗完手进去的时候，患者已经在台上了。
麻醉科主任王建平正在调中心静脉导管，屏幕上的CVP数值跳着。
“贺医生，中心静脉压我给你控制在多少？”
“三到五个厘米水柱，别超过五。”
王建平眉毛抬了一下。
“这么低？血压能撑住吗？”
“我阻断右侧入肝血流之后，肝断面回流压力会显著下降，配合低CVP，渗血量可以控制在最低限度。”贺知舟把手套戴好，走到手术台右侧。
“如果血压掉到收缩压以下八十，你再补液，其他时候限制入量。”
王建平把这些记下来，调整了输液泵的速度。
开腹之后，杨志刚和陈磊站在对面做助手，当贺知舟把腹腔打开把肝脏完全游离暴露出来的时候，对面两个人同时倒吸了一口气。
瘤体比CT上看着还要大，整个右半肝鼓胀成一个暗紫色的球体，表面血管怒张，像一颗随时可能炸裂的定时炸弹。
“超声。”贺知舟伸出右手。
术中超声探头递过来，他把探头贴在肝表面缓慢移动，屏幕上的黑白图像精确地显示出瘤体与右肝静脉之间那道薄薄的分界。
“看到了，2.8毫米，跟术前评估一致。”他把探头交还给旁边的助手。
“现在做选择性右半肝血流阻断。”
他的手伸向肝十二指肠韧带，手指在韧带后方精确地分离出右侧的肝动脉和门静脉右支，用两根血管带分别套住。
“阻断。”
两根血管带同时收紧，右半肝的血供瞬间切断，瘤体表面那些怒张的血管在几秒之内肉眼可见地瘪了下去。
杨志刚盯着那个变化，嘴里低声说了一个字。
“操。”
贺知舟没理他，已经拿起超声刀开始沿着预定的切面切割肝实质。
他切的速度不快但极稳，超声刀的头端在肝组织里走出一条精确的弧线，遇到直径超过三毫米的管道就停下来，钛夹闭，再继续。
断面上几乎看不到活动性出血，只有淡红色的渗液在缓慢地聚集。
吸引器偶尔伸过来吸一下，术野始终保持着清晰。
四十分钟后，瘤体连同右半肝和部分左内叶被完整地从肝脏上分离下来。
陈磊双手托住那个巨大的标本放进盆里的时候，胳膊明显沉了一下。
“这得有两公斤。”
贺知舟没接话，正在检查残肝断面上每一个可能渗血的点，电凝逐一烧灼，缝扎了两根遗漏的小胆管。
“松开阻断。”
血管带一松，血流恢复，残余的左肝迅速充盈起来，颜色从苍白变回正常的暗红色，断面上没有喷射性出血，只有两三个点位渗出了少量血液，他拿明胶海绵压了两分钟就止住了。
“出血量。”贺知舟抬头看向麻醉。
王建平看了一下吸引器的瓶子。
“总量四百二十毫升。”
他的声音里带着一种被控制住但藏不太好的震惊。
一台二十一厘米的巨大肝血管瘤切除，紧贴下腔静脉和肝静脉，全程出血四百二十毫升，没有输血。
杨志刚站在对面，口罩上方的眼睛盯着那个干净的断面，好半天没说话。
关腹的时候贺知舟把主刀位让给了陈磊，自己退到一边脱了手套，靠在无影灯的支架上。
杨志刚跟过来，口罩拉到下巴底下，脸上的表情像是想说什么又不知道从哪里开始。
“贺医生，你那个选择性阻断的手法，我做了二十多年肝脏手术没见过。”
“霍普金斯那边改良的，原理不复杂，关键是分离右侧血管的时候要精确辨认变异。”
“能不能把技术细节给我们讲一下，我们科室想学。”
贺知舟把帽子摘下来揉了两下扔进垃圾桶。
“回去我写篇论文发给你们，比我口头讲清楚。”
杨志刚愣了一下，随即笑了。
“行，那我们等着。”
术后贺知舟在更衣室换完衣服出来，陈磊追上来，手里举着手机。
“贺医生，我们科室群里都炸了，王主任刚才在群里发了一句话。”
他把手机屏幕亮给贺知舟看。
王建平的消息写着：今天这台手术，我做了三十年麻醉，第一次全程没开过一袋血。
下面跟着一串回复，清一色的问号和感叹号。
贺知舟把手机推回去。
“帮我订今晚回程的机票。”
“这么急？不留一天看术后情况？”
“术后管理你们自己能搞定，引流管四十八小时内引流量少于五十毫升就可以拔，转氨酶三天内会有一个高峰然后回落，正常现象，别慌。”
他背上包往外走，陈磊跟在后面把这些记在手机备忘录里。
“还有，抗凝药暂时别用，凝血功能恢复正常之后再评估。”
贺知舟推开手术室通道的门，回头看了陈磊一眼。
“你们杨主任技术底子不差，以后这类手术他自己能做，缺的不是手法，是对出血的预判和血流控制的思路。”
“论文里会写吗？”
“会。”
当晚十一点的航班，贺知舟在机场候机厅里啃了一个汉堡，用手机翻了一下这台手术的照片。
杨志刚术中让人拍了好几张，最后一张是切下来的标本放在托盘里，紫红色的瘤体几乎占满了整个不锈钢盆，旁边放了一把十五厘米的直尺做参照。
他把照片关掉，打开备忘录，在空白页面上打了几个字。
选择性半肝血流阻断在巨大肝血管瘤切除中的应用。
想了想，又加了一行。
附低中心静脉压麻醉配合策略。
论文的框架在他脑子里已经成型了。
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