次日早晨，陆晨七点起床，洗漱完毕后在酒店餐厅吃了早餐。
八点整，他出门步行去了鼎安一院。
清晨的空气很好，路上行人不多。
到了医院门口，他看到了一个熟悉的身影。
孙茂才。
副院长正从门诊大楼里走出来，手里拿着一摞检查单。
他今天穿了一身便装，不是昨天的西装。
看到陆晨的时候，他主动走了过来。
“陆主任。”
“孙院长。”
“超声做完了。”
孙茂才把检查单递给陆晨。
陆晨接过来看了一眼。
颈部血管超声显示，右侧颈内动脉起始段后壁可见一个混合回声斑块，大小约十几个毫米，管腔狭窄率约六成多。
跟他的系统判断基本一致。
“斑块表面不光滑，有溃疡样改变。”
孙茂才的声音有些紧。
“超声医生说这个不太稳定，让我赶紧做MRA。”
“做。”陆晨把检查单还给他，“越快越好。”
“已经约了，上午十点。”
“好。”
孙茂才犹豫了一下。
“陆主任，你昨天说的那些体征，你是学过的，还是……”
“临床看多了，自然就会观察。”
陆晨说得很平淡。
“我在急诊干了几年，什么样的病人都见过。”
孙茂才沉默了几秒。
“谢谢。”
他说完就转身走了，脚步比昨天快了不少。
陆晨看着他的背影，没有说什么。
一个副院长能在当天早上就来做检查，说明他还是把这件事放在心上了。
这就行。
剩下的事情，等MRA结果出来再说。
陆晨走进了鼎安一院的大门。
八点半，他到了住院部，找到了昨天说好的那间小会议室。
推门进去，钱裴济和顾正阳已经在了。
两人面前的桌上各放着一个厚厚的病历夹。
“陆主任来了。”顾正阳站起来招呼。
“早。”
陆晨拉开椅子坐了下来。
钱裴济给他倒了一杯茶。
“陆主任，咱们就不客套了，直接说病例。”
“行。”
陆晨端起茶杯喝了一口，示意他开始。
钱裴济打开了病历夹。
“患者男性，六十一岁，肝门部胆管癌。”
“去年在外院做了根治性切除，术后一直反复胆漏。”
“胆汁引流量从术后的每天两百毫升，到现在半年了还有每天一百多毫升。”
“患者体质消耗很大，体重掉了近二十斤。”
他翻到了一页CT影像。
“外院的手术记录我反复看过，胆肠吻合口的位置偏高，肝门部留了过多的缺血区域。”
“而且这个患者的右肝管存在变异，是两支型，主刀医生在吻合的时候漏掉了其中一支细支。”
“那支细支一直在漏，但外院一直以为是吻合口的问题，反复修补，越补越差。”
钱裴济说到这里，停了下来。
“我接手之后，看了原始影像和手术录像，判断问题出在那支被遗漏的变异胆管上。”
“但现在的问题是，患者的腹腔粘连非常严重，肝门部结构紊乱，原来的吻合口已经被改得面目全非。”
“要重新处理那支胆管，就必须把原来的吻合口拆掉重做。”
“风险很大。”
“我自己评估了一下，有把握，但不到七成。”
他看着陆晨。
“想听听你的意见。”
陆晨放下茶杯，把CT影像拉近了一些。
他盯着屏幕看了大约三十秒。
“这例患者，变异胆管的开口位置我标一下。”
他拿起桌上的笔，在打印出来的CT片上画了两个圈。
“第一支在肝门部的右前侧，位置比较浅。”
“第二支在右后侧，靠近尾状叶，这个位置确实容易被遗漏。”
“外院主刀可能只看到了前侧的粗支，没有注意到后侧这根细支。”
他放下笔。
“从影像上看，后侧这根细支的直径大概只有普通胆管的二分之一左右。”
“现在的问题不是拆吻合口，而是要不要拆。”
钱裴济微微皱眉。
“你的意思是……不拆？”
“拆了重做的话，腹腔粘连加上肝门部缺血，吻合口瘘的概率反而更高。”
陆晨靠在椅背上。
“可以考虑保留原来的吻合口，另外单独处理那根漏的细支。”
“怎么做？”顾正阳插了一句。
“从肝实质内找到那根细支的近端，直接做肝内胆管空肠吻合，跳过原来那个有问题的吻合口。”
陆晨拿起笔，在纸上画了一个简图。
“这样不需要拆除原来的吻合口，手术创伤小得多，术后胆漏的风险也低。”
“但这个方案对术中定位要求很高。”钱裴济说。“那根细支在肝实质内的走行很复杂。”
“可以用术中超声辅助定位。”
“如果术中超声看不清呢？”
“那就要靠术者的触觉和对解剖结构的理解了。”
陆晨看着钱裴济。
“钱主任，您上次做肝移植的时候，有没有什么术中判断管道的经验？”
钱裴济想了一下。
“活体肝移植的时候，供肝的胆管变异率很高，有时候要靠手感去判断。”
“那就对了。”
“这例患者的变异胆管直径虽然细，但走行方向还是有一定的规律。”
“从影像上可以大致判断它的路径，再结合术中探查的触觉反馈，定位应该问题不大。”
钱裴济看了陆晨画的图，沉默了几秒。
“你这个方案比拆吻合口要稳妥。”
“但前提是那根细支的近端肝实质内没有严重病变。”
“从CT上看，肝实质条件还可以。”
陆晨顿了一下。
“具体还是要术中探查之后才能最终确定。”
“如果近端条件确实不好，那就只能拆了重做。”
“但应该先尝试保吻合口的方案，不行再退而求其次。”
钱裴济点了下头。
“有道理。”
他合上了病历夹。
“陆主任，这个方案我会再仔细评估一下。”
“如果可行的话，后面可能还要请你帮忙参与手术。”
“没问题。”
顾正阳在旁边听着，插了一句。
“我那个病例更复杂一些。”
他打开了自己的病历夹。
“患者女性，三十八岁，车祸伤。”
“骨盆粉碎性骨折，TileC3型，同时合并膀胱破裂和壁撕裂。”
“入院的时候已经在外院做了初步处理，但骨折复位不理想，脏器损伤也只是做了修补。”
“现在患者的情况是，骨盆环不稳定，后环骶髂关节脱位没有纠正，膀胱瘘持续存在。”
“如果只处理骨折不处理瘘，术后感染的风险极大。”
“如果先处理瘘再处理骨折，患者已经经不起第二次大手术了。”
八点整，他出门步行去了鼎安一院。
清晨的空气很好，路上行人不多。
到了医院门口，他看到了一个熟悉的身影。
孙茂才。
副院长正从门诊大楼里走出来，手里拿着一摞检查单。
他今天穿了一身便装，不是昨天的西装。
看到陆晨的时候，他主动走了过来。
“陆主任。”
“孙院长。”
“超声做完了。”
孙茂才把检查单递给陆晨。
陆晨接过来看了一眼。
颈部血管超声显示，右侧颈内动脉起始段后壁可见一个混合回声斑块，大小约十几个毫米，管腔狭窄率约六成多。
跟他的系统判断基本一致。
“斑块表面不光滑，有溃疡样改变。”
孙茂才的声音有些紧。
“超声医生说这个不太稳定，让我赶紧做MRA。”
“做。”陆晨把检查单还给他，“越快越好。”
“已经约了，上午十点。”
“好。”
孙茂才犹豫了一下。
“陆主任，你昨天说的那些体征，你是学过的，还是……”
“临床看多了，自然就会观察。”
陆晨说得很平淡。
“我在急诊干了几年，什么样的病人都见过。”
孙茂才沉默了几秒。
“谢谢。”
他说完就转身走了，脚步比昨天快了不少。
陆晨看着他的背影，没有说什么。
一个副院长能在当天早上就来做检查，说明他还是把这件事放在心上了。
这就行。
剩下的事情，等MRA结果出来再说。
陆晨走进了鼎安一院的大门。
八点半，他到了住院部，找到了昨天说好的那间小会议室。
推门进去，钱裴济和顾正阳已经在了。
两人面前的桌上各放着一个厚厚的病历夹。
“陆主任来了。”顾正阳站起来招呼。
“早。”
陆晨拉开椅子坐了下来。
钱裴济给他倒了一杯茶。
“陆主任，咱们就不客套了，直接说病例。”
“行。”
陆晨端起茶杯喝了一口，示意他开始。
钱裴济打开了病历夹。
“患者男性，六十一岁，肝门部胆管癌。”
“去年在外院做了根治性切除，术后一直反复胆漏。”
“胆汁引流量从术后的每天两百毫升，到现在半年了还有每天一百多毫升。”
“患者体质消耗很大，体重掉了近二十斤。”
他翻到了一页CT影像。
“外院的手术记录我反复看过，胆肠吻合口的位置偏高，肝门部留了过多的缺血区域。”
“而且这个患者的右肝管存在变异，是两支型，主刀医生在吻合的时候漏掉了其中一支细支。”
“那支细支一直在漏，但外院一直以为是吻合口的问题，反复修补，越补越差。”
钱裴济说到这里，停了下来。
“我接手之后，看了原始影像和手术录像，判断问题出在那支被遗漏的变异胆管上。”
“但现在的问题是，患者的腹腔粘连非常严重，肝门部结构紊乱，原来的吻合口已经被改得面目全非。”
“要重新处理那支胆管，就必须把原来的吻合口拆掉重做。”
“风险很大。”
“我自己评估了一下，有把握，但不到七成。”
他看着陆晨。
“想听听你的意见。”
陆晨放下茶杯，把CT影像拉近了一些。
他盯着屏幕看了大约三十秒。
“这例患者，变异胆管的开口位置我标一下。”
他拿起桌上的笔，在打印出来的CT片上画了两个圈。
“第一支在肝门部的右前侧，位置比较浅。”
“第二支在右后侧，靠近尾状叶，这个位置确实容易被遗漏。”
“外院主刀可能只看到了前侧的粗支，没有注意到后侧这根细支。”
他放下笔。
“从影像上看，后侧这根细支的直径大概只有普通胆管的二分之一左右。”
“现在的问题不是拆吻合口，而是要不要拆。”
钱裴济微微皱眉。
“你的意思是……不拆？”
“拆了重做的话，腹腔粘连加上肝门部缺血，吻合口瘘的概率反而更高。”
陆晨靠在椅背上。
“可以考虑保留原来的吻合口，另外单独处理那根漏的细支。”
“怎么做？”顾正阳插了一句。
“从肝实质内找到那根细支的近端，直接做肝内胆管空肠吻合，跳过原来那个有问题的吻合口。”
陆晨拿起笔，在纸上画了一个简图。
“这样不需要拆除原来的吻合口，手术创伤小得多，术后胆漏的风险也低。”
“但这个方案对术中定位要求很高。”钱裴济说。“那根细支在肝实质内的走行很复杂。”
“可以用术中超声辅助定位。”
“如果术中超声看不清呢？”
“那就要靠术者的触觉和对解剖结构的理解了。”
陆晨看着钱裴济。
“钱主任，您上次做肝移植的时候，有没有什么术中判断管道的经验？”
钱裴济想了一下。
“活体肝移植的时候，供肝的胆管变异率很高，有时候要靠手感去判断。”
“那就对了。”
“这例患者的变异胆管直径虽然细，但走行方向还是有一定的规律。”
“从影像上可以大致判断它的路径，再结合术中探查的触觉反馈，定位应该问题不大。”
钱裴济看了陆晨画的图，沉默了几秒。
“你这个方案比拆吻合口要稳妥。”
“但前提是那根细支的近端肝实质内没有严重病变。”
“从CT上看，肝实质条件还可以。”
陆晨顿了一下。
“具体还是要术中探查之后才能最终确定。”
“如果近端条件确实不好，那就只能拆了重做。”
“但应该先尝试保吻合口的方案，不行再退而求其次。”
钱裴济点了下头。
“有道理。”
他合上了病历夹。
“陆主任，这个方案我会再仔细评估一下。”
“如果可行的话，后面可能还要请你帮忙参与手术。”
“没问题。”
顾正阳在旁边听着，插了一句。
“我那个病例更复杂一些。”
他打开了自己的病历夹。
“患者女性，三十八岁，车祸伤。”
“骨盆粉碎性骨折，TileC3型，同时合并膀胱破裂和壁撕裂。”
“入院的时候已经在外院做了初步处理，但骨折复位不理想，脏器损伤也只是做了修补。”
“现在患者的情况是，骨盆环不稳定，后环骶髂关节脱位没有纠正，膀胱瘘持续存在。”
“如果只处理骨折不处理瘘，术后感染的风险极大。”
“如果先处理瘘再处理骨折，患者已经经不起第二次大手术了。”
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