陆晨拿起第一份病历。
一年前，周瑞因为右膝持续疼痛就诊。
最初以为是运动损伤。
直到疼痛持续加重，局部出现肿胀，才接受进一步影像检查。
磁共振提示右股骨远端占位。
活检结果为高等级骨肉瘤。
当地医院很快将他转往省级医院。
周瑞接受了新辅助化疗。
肿瘤缩小后，又完成广泛切除和人工关节置换。
手术记录很规范。
病理切缘也达到了阴性标准。
术后继续化疗。
最初几个月的复查结果不算差。
刘桂兰坐在旁边，眼睛始终盯着陆晨翻动病历的手。
“当时医生说手术很成功。”
陆晨点头。
“从记录看，手术确实成功。”
“那为什么还会转移？”
“骨肉瘤本身就有转移风险。”
“是不是手术没切干净？”
“病理切缘是阴性，不能认为是手术残留。”
刘桂兰嘴唇动了动。
“那是化疗药不够好吗？”
“方案是规范方案。”
“医生也没有少用药。”
陆晨继续查看后面的记录。
术后第六个月，周瑞的肺部出现第一处可疑结节。
当时结节很小。
医生建议密切随访。
一个月后，结节数量增加。
骨盆也出现新的异常信号。
之后病情开始明显加速。
腰椎。
肋骨。
肩胛骨。
多处骨骼陆续出现转移病灶。
医院尝试过调整化疗方案。
也评估过靶向药物。
周瑞的血象却越来越差。
连续两次严重感染后，强化治疗被迫停止。
最近一份出院记录写得很明确。
多发骨转移。
双肺转移。
无根治性手术机会。
继续抗肿瘤治疗收益有限。
建议进行姑息性镇痛与支持治疗。
陆晨把六家医院的资料全部看完。
每一家给出的结论都很接近。
没有明显误诊。
没有关键治疗遗漏。
也没有一台被放弃的手术能够改变结局。
这和他以前遇见的情况完全不同。
以前他指出别人的误诊，往往能找到一条被忽略的治疗路径。
这一次，六家医院都看清了问题。
只是没有办法解决。
……
陆晨将病历重新按时间顺序放好。
“现在最难受的是什么？”
周瑞终于开口。
“疼。”
他的声音很轻，带着长期虚弱后的沙哑。
“哪里最疼？”
“腰和左边肋骨。”
“右腿呢？”
“也疼，但已经习惯了。”
刘桂兰立刻说道。
“他晚上疼得睡不着。”
“有时候刚睡十几分钟就醒。”
“疼得厉害的时候，身上全是汗。”
陆晨看向周瑞。
“现在每天用什么止痛药？”
周瑞说出几个药名。
其中有长效阿片类药物，也有短效补救药物。
“剂量是多少？”
周瑞没有记清。
刘桂兰连忙从文件袋里拿出一张折得很小的纸。
“都写在这里。”
陆晨接过。
长效镇痛药剂量偏低。
短效补救药物使用也不规律。
处方本身没有明显问题。
问题在于刘桂兰担心药物成瘾，不敢按照医生要求增加剂量。
“最近一次吃药是什么时候？”
“早上六点。”
“中午没吃？”
刘桂兰小声解释。
“他说还可以忍。”
“医生说这种药吃多了不好。”
周瑞转头看了母亲一眼。
“不是医生说的。”
刘桂兰低下头。
“是病房里其他家属说的。”
陆晨没有责备她。
“癌痛控制不能靠忍。”
刘桂兰抬起头。
“吃多了不会上瘾吗？”
“正常镇痛使用，首先考虑的是让患者不受折磨。”
“那会不会影响呼吸？”
“规范调整剂量，不会无缘无故导致严重呼吸抑制。”
“是不是剂量越吃越大，人就走得越快？”
“不是。”
陆晨语气很明确。
“疼痛长期控制不住，会影响睡眠、食欲和体力。”
“身体会消耗得更快。”
刘桂兰看向周瑞。
周瑞脸上没有多少表情。
疼痛持续太久以后，他连皱眉都变得很轻。
……
陆晨站起身。
“我先做个基础查体。”
周瑞点头。
“好。”
沈小柠把轮椅向前推了一些。
陆晨先检查颈部和锁骨区域。
没有明显压迫性肿块。
随后是胸部。
左侧几根肋骨存在明显压痛。
呼吸音暂时没有大范围异常。
腹部没有明显积液体征。
脊柱检查时，周瑞的身体不自觉绷紧。
陆晨的手刚接近腰椎位置，他便下意识屏住呼吸。
“这里疼？”
“嗯。”
“腿麻吗？”
“左腿偶尔麻。”
“持续多久？”
“这几天开始的。”
“有没有无力？”
“走不了太久。”
“大小便有没有异常？”
“暂时没有。”
系统提示随之出现。
【第四腰椎转移灶接近椎管】
【当前未形成完全性脊髓压迫】
【预测：神经症状将在短期内加重】
陆晨又检查了双下肢肌力和感觉。
左侧肌力已经轻度下降。
症状还不算严重。
却证明腰椎病灶正在向危险方向发展。
陆晨放下检查锤。
“最近有没有咳嗽？”
“偶尔有。”
“咳血呢？”
“没有。”
“呼吸困难？”
“活动以后有一点。”
“食欲怎么样？”
“吃不下多少。”
刘桂兰在旁边补充。
“以前一顿能吃两碗饭。”
“现在一小碗粥都吃不完。”
“我想尽办法给他做肉，他也不吃。”
周瑞轻声说道。
“不是不想吃。”
“闻到味道就恶心。”
刘桂兰眼泪一下涌了出来。
“他以前最爱吃红烧肉。”
……
查体结束后，陆晨重新坐回诊桌后。
刘桂兰没有坐稳。
她抱着布包，身体一直向前倾。
“陆医生，能做手术吗？”
陆晨没有马上回答。
“哪一处？”
刘桂兰愣了一下。
“把肿瘤都切掉。”
“现在有十一处明确骨转移灶。”
“肺里也有转移结节。”
“没有一台手术能一次切除所有病灶。”
刘桂兰脸色慢慢变白。
“先切最严重的呢？”
“切掉一处，其他位置依旧会继续进展。”
“那就一处一处切。”
“他的身体承受不了这么多次手术。”
“我们有钱。”
刘桂兰说完，立刻解开布包里面的第二层布带。
陆晨这才看见，病历下面还有厚厚几层塑料袋。
塑料袋被胶带封得很严。
其中露出一角红色钞票。
刘桂兰将最上面的文件全部移到旁边。
“我们把钱带来了。”
她撕开胶带。
一沓沓现金出现在桌边。
有刚从银行取出来的新钞。
也有边缘发旧的旧钞。
部分钱用橡皮筋捆着。
还有一部分装在小塑料袋里。
五十元。
二十元。
十元。
甚至还有几张五元钞票。
一年前，周瑞因为右膝持续疼痛就诊。
最初以为是运动损伤。
直到疼痛持续加重，局部出现肿胀，才接受进一步影像检查。
磁共振提示右股骨远端占位。
活检结果为高等级骨肉瘤。
当地医院很快将他转往省级医院。
周瑞接受了新辅助化疗。
肿瘤缩小后，又完成广泛切除和人工关节置换。
手术记录很规范。
病理切缘也达到了阴性标准。
术后继续化疗。
最初几个月的复查结果不算差。
刘桂兰坐在旁边，眼睛始终盯着陆晨翻动病历的手。
“当时医生说手术很成功。”
陆晨点头。
“从记录看，手术确实成功。”
“那为什么还会转移？”
“骨肉瘤本身就有转移风险。”
“是不是手术没切干净？”
“病理切缘是阴性，不能认为是手术残留。”
刘桂兰嘴唇动了动。
“那是化疗药不够好吗？”
“方案是规范方案。”
“医生也没有少用药。”
陆晨继续查看后面的记录。
术后第六个月，周瑞的肺部出现第一处可疑结节。
当时结节很小。
医生建议密切随访。
一个月后，结节数量增加。
骨盆也出现新的异常信号。
之后病情开始明显加速。
腰椎。
肋骨。
肩胛骨。
多处骨骼陆续出现转移病灶。
医院尝试过调整化疗方案。
也评估过靶向药物。
周瑞的血象却越来越差。
连续两次严重感染后，强化治疗被迫停止。
最近一份出院记录写得很明确。
多发骨转移。
双肺转移。
无根治性手术机会。
继续抗肿瘤治疗收益有限。
建议进行姑息性镇痛与支持治疗。
陆晨把六家医院的资料全部看完。
每一家给出的结论都很接近。
没有明显误诊。
没有关键治疗遗漏。
也没有一台被放弃的手术能够改变结局。
这和他以前遇见的情况完全不同。
以前他指出别人的误诊，往往能找到一条被忽略的治疗路径。
这一次，六家医院都看清了问题。
只是没有办法解决。
……
陆晨将病历重新按时间顺序放好。
“现在最难受的是什么？”
周瑞终于开口。
“疼。”
他的声音很轻，带着长期虚弱后的沙哑。
“哪里最疼？”
“腰和左边肋骨。”
“右腿呢？”
“也疼，但已经习惯了。”
刘桂兰立刻说道。
“他晚上疼得睡不着。”
“有时候刚睡十几分钟就醒。”
“疼得厉害的时候，身上全是汗。”
陆晨看向周瑞。
“现在每天用什么止痛药？”
周瑞说出几个药名。
其中有长效阿片类药物，也有短效补救药物。
“剂量是多少？”
周瑞没有记清。
刘桂兰连忙从文件袋里拿出一张折得很小的纸。
“都写在这里。”
陆晨接过。
长效镇痛药剂量偏低。
短效补救药物使用也不规律。
处方本身没有明显问题。
问题在于刘桂兰担心药物成瘾，不敢按照医生要求增加剂量。
“最近一次吃药是什么时候？”
“早上六点。”
“中午没吃？”
刘桂兰小声解释。
“他说还可以忍。”
“医生说这种药吃多了不好。”
周瑞转头看了母亲一眼。
“不是医生说的。”
刘桂兰低下头。
“是病房里其他家属说的。”
陆晨没有责备她。
“癌痛控制不能靠忍。”
刘桂兰抬起头。
“吃多了不会上瘾吗？”
“正常镇痛使用，首先考虑的是让患者不受折磨。”
“那会不会影响呼吸？”
“规范调整剂量，不会无缘无故导致严重呼吸抑制。”
“是不是剂量越吃越大，人就走得越快？”
“不是。”
陆晨语气很明确。
“疼痛长期控制不住，会影响睡眠、食欲和体力。”
“身体会消耗得更快。”
刘桂兰看向周瑞。
周瑞脸上没有多少表情。
疼痛持续太久以后，他连皱眉都变得很轻。
……
陆晨站起身。
“我先做个基础查体。”
周瑞点头。
“好。”
沈小柠把轮椅向前推了一些。
陆晨先检查颈部和锁骨区域。
没有明显压迫性肿块。
随后是胸部。
左侧几根肋骨存在明显压痛。
呼吸音暂时没有大范围异常。
腹部没有明显积液体征。
脊柱检查时，周瑞的身体不自觉绷紧。
陆晨的手刚接近腰椎位置，他便下意识屏住呼吸。
“这里疼？”
“嗯。”
“腿麻吗？”
“左腿偶尔麻。”
“持续多久？”
“这几天开始的。”
“有没有无力？”
“走不了太久。”
“大小便有没有异常？”
“暂时没有。”
系统提示随之出现。
【第四腰椎转移灶接近椎管】
【当前未形成完全性脊髓压迫】
【预测：神经症状将在短期内加重】
陆晨又检查了双下肢肌力和感觉。
左侧肌力已经轻度下降。
症状还不算严重。
却证明腰椎病灶正在向危险方向发展。
陆晨放下检查锤。
“最近有没有咳嗽？”
“偶尔有。”
“咳血呢？”
“没有。”
“呼吸困难？”
“活动以后有一点。”
“食欲怎么样？”
“吃不下多少。”
刘桂兰在旁边补充。
“以前一顿能吃两碗饭。”
“现在一小碗粥都吃不完。”
“我想尽办法给他做肉，他也不吃。”
周瑞轻声说道。
“不是不想吃。”
“闻到味道就恶心。”
刘桂兰眼泪一下涌了出来。
“他以前最爱吃红烧肉。”
……
查体结束后，陆晨重新坐回诊桌后。
刘桂兰没有坐稳。
她抱着布包，身体一直向前倾。
“陆医生，能做手术吗？”
陆晨没有马上回答。
“哪一处？”
刘桂兰愣了一下。
“把肿瘤都切掉。”
“现在有十一处明确骨转移灶。”
“肺里也有转移结节。”
“没有一台手术能一次切除所有病灶。”
刘桂兰脸色慢慢变白。
“先切最严重的呢？”
“切掉一处，其他位置依旧会继续进展。”
“那就一处一处切。”
“他的身体承受不了这么多次手术。”
“我们有钱。”
刘桂兰说完，立刻解开布包里面的第二层布带。
陆晨这才看见，病历下面还有厚厚几层塑料袋。
塑料袋被胶带封得很严。
其中露出一角红色钞票。
刘桂兰将最上面的文件全部移到旁边。
“我们把钱带来了。”
她撕开胶带。
一沓沓现金出现在桌边。
有刚从银行取出来的新钞。
也有边缘发旧的旧钞。
部分钱用橡皮筋捆着。
还有一部分装在小塑料袋里。
五十元。
二十元。
十元。
甚至还有几张五元钞票。
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