邵佳把红笔插回口袋，看向林易，语气平稳，公事公办。
“中医讲气血运行，经络通路。”
“林大夫，这个患者有没有可能是你们辨证里说的心脉痹阻？胸阳不振，气滞血瘀？”
这个问题问得很标准。
标准到像是从教科书的鉴别诊断章节里摘下来的。
林易靠在椅背上，端起桌角放着的一次性纸杯，喝了一口水。
他把杯子放回去。
“我刚从抢救位经过的时候，看了一眼。”
邵佳和刘清明同时看着他。
“心肺真出了大问题，不会限制体位。”
“急性心梗发作的时候，患者可以平卧，可以端坐，可以被扶着走，体位变化不会显著加重核心疼痛。”
“六号床那个患者侧卧蜷缩着，我经过的时候，他连翻身的动作都没有，整个人僵在那个姿势里。”
他停了两秒。
“这说明他找到了一个能让疼痛稍微减轻的体位，一动就加重。”
“心脏的疼痛不会因为脊柱的姿态改变而出现这么大的波动。”
办公室里安静了一下。
邵佳的眉头动了动，嘴唇抿了一下，没说话。
刘清明还保持着那个前倾的姿势，脸上的笑容淡了一点。
林易继续说。
“你们让他深呼吸了吗？”
刘清明愣了一下。
“深呼吸的时候，胸廓扩张，肋骨活动，如果疼痛在吸气相明显加重，那疼痛源大概率不在心脏。”
“心肌缺血的疼痛和呼吸运动没有直接的力学关联。”
邵佳的手指无意识地在心电图纸边缘敲了两下。
他想到了什么。
“入院体查的时候，值班医生记录了一条，患者自诉深吸气时疼痛加剧。”
“当时我们考虑的是胸膜刺激征，胸片排除了气胸和大量胸腔积液。”
“胸膜刺激征的方向没错。”
林易说。
“但我觉得源头不在胸膜。”
他看着邵佳。
“他的心脏没毛病，病根大概率在胸椎上。”
办公室里陷入死寂。
刘清明摸了摸光溜溜的下巴。
他看看林易，又看看邵佳，眼神里透出两分怪异和不信。
把心梗的嫌疑，推给骨头错位。
跨界跨得离谱。
邵佳的反应慢了半拍。
他把身体往椅背上靠了靠，两手交叠放在腹前。
他在思考这其中的病理联系。
作为心内科大主任，他的思维建立在扎实的解剖知识和心血管通路上。
骨头错位导致胸前区剧痛。
骨科的毛病，跨界伪装成心梗。
这完全偏离了他几十年的临床诊断路径。
刘清明干笑了一声。
他的手从下巴上放下来，往桌面上一摊。
“林大夫，我说句实在话。”
“咱们机器排查了一大圈，CT、CTA、心电图、心肌酶，该做的全做了。”
“跨科室猜病这个事情，容易分散注意力。”
“万一真是心梗的非典型表现，咱们在骨头上耽误了时间，黄金抢救期一过……”
他没把话说完，但意思到了。
你一个中医，到了我急诊科的地盘上，张嘴就要把方向往骨科带，这个责任谁来担？
林易没看他。
他站起来，把白大褂下摆的褶皱顺了一下，扣子摁了摁。
“胸椎小关节紊乱或者胸椎滑移压迫肋间神经，受压节段的肋间神经支配区域和心前区的皮肤感觉区完全重叠。”
“T3到T5节段的肋间神经走行路径，从后背沿肋间隙绕到前胸壁，终末分支覆盖胸骨后和心前区。”
他说这段话的时候看着邵佳。
“这个放射路径和心绞痛的放射痛路径高度一致，都是左肩、左臂内侧、后背，光靠症状描述和疼痛分布，鉴别不了。”
邵佳的手指停了。
他没有敲桌面，整个人定住了两三秒。
作为心内科大主任，他对胸痛的鉴别诊断做了几十年。
肋间神经痛这个诊断他当然知道。
但在他的临床经验里，肋间神经痛的典型表现是沿肋间隙的带状分布痛，很少有人会把它和急性冠脉综合征搞混。
除非压迫点恰好在T3到T5。
除非压迫的程度足够重，重到引起持续性的剧烈胸骨后疼痛。
除非伴随了交感神经的反射性兴奋，导致出汗，心率增快这些伴随症状。
这几个除非叠加在一起，确实能完美模拟一次急性心梗发作的临床表现。
但会不会太巧合了？
邵佳慢慢吐了口气。
“你的意思是，胸椎的骨性结构异常压迫了对应节段的肋间神经，神经反射区和心绞痛的放射路径重叠，所以所有的症状都指向心脏，但心脏本身没有病变。”
“在这里靠机器猜，猜不出结果。”
林易说。
“回病房，手底下查一遍就知道了。”
邵佳站了起来。
他把心电图纸折好，塞进白大褂的侧兜里，动作干脆，没有犹豫。
他是个较真的人。
较真到只要逻辑上说得通，哪怕这个方向完全超出他的专科领域，他也愿意亲眼去看一看。
心肌酶阴性，心电图阴性，CTA阴性。
三条检查全部指向，心脏没病。
但患者的症状又全部指向，心脏有病。
这中间必然存在一个被忽略的解释。
林易给出的这个解释，至少在解剖学的层面上能自洽。
刘清明愣了一下。
他本来已经准备好了一套圆场的话术，打算把这次会诊的结论引向继续观察、动态复查心肌酶这个最安全的方向。
没想到邵佳直接站起来了。
心内科大主任都跟着走了，他这个急诊科主任坐在办公室里不动，面子上说不过去。
刘清明推开椅子，跟了上去。
三个人重新走进走廊。
急诊大厅的噪音灌过来。
林易走在最前面，步子稳，不快不慢。
姜晚跟在他右后方，针具盒换到了左手拎着，右手拿着会诊记录夹。
邵佳走在林易左侧，半个身位的距离。
刘清明落在最后面，但脸上的笑容没了。
六号抢救位。
布帘被拉开。
马文涛还是那个姿势，侧卧，蜷缩，双手抱胸。
他的脸埋在枕头侧面，能看到的半张脸上全是汗，嘴唇干裂，咬着下唇，喉咙里偶尔发出一声低沉的闷哼。
床边的输液架上挂着一袋生理盐水，留置针贴在左手背上。
心电监护的导联线从病号服领口伸出来，贴片粘在胸口。
林易拉过一张矮凳，放在床边。
他坐了下来，目光落在马文涛身上。
“中医讲气血运行，经络通路。”
“林大夫，这个患者有没有可能是你们辨证里说的心脉痹阻？胸阳不振，气滞血瘀？”
这个问题问得很标准。
标准到像是从教科书的鉴别诊断章节里摘下来的。
林易靠在椅背上，端起桌角放着的一次性纸杯，喝了一口水。
他把杯子放回去。
“我刚从抢救位经过的时候，看了一眼。”
邵佳和刘清明同时看着他。
“心肺真出了大问题，不会限制体位。”
“急性心梗发作的时候，患者可以平卧，可以端坐，可以被扶着走，体位变化不会显著加重核心疼痛。”
“六号床那个患者侧卧蜷缩着，我经过的时候，他连翻身的动作都没有，整个人僵在那个姿势里。”
他停了两秒。
“这说明他找到了一个能让疼痛稍微减轻的体位，一动就加重。”
“心脏的疼痛不会因为脊柱的姿态改变而出现这么大的波动。”
办公室里安静了一下。
邵佳的眉头动了动，嘴唇抿了一下，没说话。
刘清明还保持着那个前倾的姿势，脸上的笑容淡了一点。
林易继续说。
“你们让他深呼吸了吗？”
刘清明愣了一下。
“深呼吸的时候，胸廓扩张，肋骨活动，如果疼痛在吸气相明显加重，那疼痛源大概率不在心脏。”
“心肌缺血的疼痛和呼吸运动没有直接的力学关联。”
邵佳的手指无意识地在心电图纸边缘敲了两下。
他想到了什么。
“入院体查的时候，值班医生记录了一条，患者自诉深吸气时疼痛加剧。”
“当时我们考虑的是胸膜刺激征，胸片排除了气胸和大量胸腔积液。”
“胸膜刺激征的方向没错。”
林易说。
“但我觉得源头不在胸膜。”
他看着邵佳。
“他的心脏没毛病，病根大概率在胸椎上。”
办公室里陷入死寂。
刘清明摸了摸光溜溜的下巴。
他看看林易，又看看邵佳，眼神里透出两分怪异和不信。
把心梗的嫌疑，推给骨头错位。
跨界跨得离谱。
邵佳的反应慢了半拍。
他把身体往椅背上靠了靠，两手交叠放在腹前。
他在思考这其中的病理联系。
作为心内科大主任，他的思维建立在扎实的解剖知识和心血管通路上。
骨头错位导致胸前区剧痛。
骨科的毛病，跨界伪装成心梗。
这完全偏离了他几十年的临床诊断路径。
刘清明干笑了一声。
他的手从下巴上放下来，往桌面上一摊。
“林大夫，我说句实在话。”
“咱们机器排查了一大圈，CT、CTA、心电图、心肌酶，该做的全做了。”
“跨科室猜病这个事情，容易分散注意力。”
“万一真是心梗的非典型表现，咱们在骨头上耽误了时间，黄金抢救期一过……”
他没把话说完，但意思到了。
你一个中医，到了我急诊科的地盘上，张嘴就要把方向往骨科带，这个责任谁来担？
林易没看他。
他站起来，把白大褂下摆的褶皱顺了一下，扣子摁了摁。
“胸椎小关节紊乱或者胸椎滑移压迫肋间神经，受压节段的肋间神经支配区域和心前区的皮肤感觉区完全重叠。”
“T3到T5节段的肋间神经走行路径，从后背沿肋间隙绕到前胸壁，终末分支覆盖胸骨后和心前区。”
他说这段话的时候看着邵佳。
“这个放射路径和心绞痛的放射痛路径高度一致，都是左肩、左臂内侧、后背，光靠症状描述和疼痛分布，鉴别不了。”
邵佳的手指停了。
他没有敲桌面，整个人定住了两三秒。
作为心内科大主任，他对胸痛的鉴别诊断做了几十年。
肋间神经痛这个诊断他当然知道。
但在他的临床经验里，肋间神经痛的典型表现是沿肋间隙的带状分布痛，很少有人会把它和急性冠脉综合征搞混。
除非压迫点恰好在T3到T5。
除非压迫的程度足够重，重到引起持续性的剧烈胸骨后疼痛。
除非伴随了交感神经的反射性兴奋，导致出汗，心率增快这些伴随症状。
这几个除非叠加在一起，确实能完美模拟一次急性心梗发作的临床表现。
但会不会太巧合了？
邵佳慢慢吐了口气。
“你的意思是，胸椎的骨性结构异常压迫了对应节段的肋间神经，神经反射区和心绞痛的放射路径重叠，所以所有的症状都指向心脏，但心脏本身没有病变。”
“在这里靠机器猜，猜不出结果。”
林易说。
“回病房，手底下查一遍就知道了。”
邵佳站了起来。
他把心电图纸折好，塞进白大褂的侧兜里，动作干脆，没有犹豫。
他是个较真的人。
较真到只要逻辑上说得通，哪怕这个方向完全超出他的专科领域，他也愿意亲眼去看一看。
心肌酶阴性，心电图阴性，CTA阴性。
三条检查全部指向，心脏没病。
但患者的症状又全部指向，心脏有病。
这中间必然存在一个被忽略的解释。
林易给出的这个解释，至少在解剖学的层面上能自洽。
刘清明愣了一下。
他本来已经准备好了一套圆场的话术，打算把这次会诊的结论引向继续观察、动态复查心肌酶这个最安全的方向。
没想到邵佳直接站起来了。
心内科大主任都跟着走了，他这个急诊科主任坐在办公室里不动，面子上说不过去。
刘清明推开椅子，跟了上去。
三个人重新走进走廊。
急诊大厅的噪音灌过来。
林易走在最前面，步子稳，不快不慢。
姜晚跟在他右后方，针具盒换到了左手拎着，右手拿着会诊记录夹。
邵佳走在林易左侧，半个身位的距离。
刘清明落在最后面，但脸上的笑容没了。
六号抢救位。
布帘被拉开。
马文涛还是那个姿势，侧卧，蜷缩，双手抱胸。
他的脸埋在枕头侧面，能看到的半张脸上全是汗，嘴唇干裂，咬着下唇，喉咙里偶尔发出一声低沉的闷哼。
床边的输液架上挂着一袋生理盐水，留置针贴在左手背上。
心电监护的导联线从病号服领口伸出来，贴片粘在胸口。
林易拉过一张矮凳，放在床边。
他坐了下来，目光落在马文涛身上。
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