“舌苔转薄白，脉数已退，湿热权重下降，苦寒药继续用，容易伤胃气。”
“水牛角，生地，玄参还留着，怎么考虑的？”
“狼疮活动度降到低水平，血分余热仍在，颧部色素沉着未退，舌边还有瘀点，保留凉血养阴的主干，剂量暂时不动。”
“黄芪30克，会不会助热？”
“口苦，尿黄和滑数脉都已缓解，黄芪配太子参益气，麦冬养阴，防止单用甘温，两周复诊，根据皮疹和舌苔调整。”
张清山看向周敏。
“这几周有没有牙龈出血，鼻出血，或者皮肤大片淤青？”
“刷牙偶尔出血，身上没发现大片淤青。”
“华法林每天多少？”
“2.5毫克，昨天INR2.3。”
张清山的笔尖落在丹参和莪术上。
“丹参，莪术都能活血化瘀，你还在吃华法林，合用后出血风险会增加，不能把它们当成普通补药。”
周敏神色收紧。
“那还能吃吗？”
“当前INR在治疗范围内，可以用，剂量受控，两周内把INR复查提前到服药后五到七天，出现牙龈持续出血，鼻出血，黑便，血尿，立即停中药并联系抗凝门诊。”
张清山在病历上补了一行监测医嘱。
“活血药辅助处理瘀血，华法林负责抗凝，各有边界，抗凝药剂量由抗凝门诊调整。”
“我记住了。”
张清山重新检查全方，在处方审核栏签下名字。
“去知母，黄柏，留下凉血养阴药。加黄芪，太子参，麦冬，把耗掉的气阴补回来。丹参，莪术处理瘀滞，盯住INR和出血表现。”
他把病历递回林易。
“方子可以，打印。”
打印机吐出两张处方。
林易核对姓名，年龄，药量和煎服法，在水牛角后标出先煎30分钟。每日一剂，分早晚两次温服，共十四剂。
张清山在处方上盖章。
“拿着方子去二楼抓药，激素和霉酚酸酯照风湿科医嘱服用，两周后带复查结果过来。”
周敏接过处方和病历。
“谢谢张主任，谢谢林医生。”
她戴好口罩，起身离开诊室。
门重新合上。
张清山端起保温杯喝了一口。
“你儿科那边快出科了吧？”
“啊，下周结束。”
“老常昨天在院里还夸你，说你遣方用药精准，小儿推拿也不错，最主要是鱼还钓得好。”
林易笑着把周敏的电子病历保存归档。
“听常主任这意思，钓鱼好比看病好，还重要？”
张清山也笑了。
“老常说得也没错，医生天天看病，太压抑，总要有个情绪出口，没事去钓钓鱼也挺好。”
“成，那改天我也带您去钓鱼，不过得等这个技能大赛结束。”
“放轻松，这种比赛以后还有很多，让你去参加就是适应一下节奏。”
林易刚要开口，诊室虚掩的实木门被人从外面推开。
下一个号走了进来。
来人正是张清山的老病号，孙铁国。
他右手撑着儿子的前臂，步子比上次稳，进门时已经能自己抬腿跨过门槛，肩膀也无需家属架住。
张清山放下保温杯，微笑说道：“能走了？”
“能走几步。”
孙铁国把右手从儿子前臂上挪开，独自走到诊桌前。
他的步幅很小，落脚时右膝轻颤。
三周前需要家属架着才能进门，今天已经能自己跨过门槛。
张清山抬手指向诊椅。
“坐下说。”
孙铁国扶住椅背，缓慢转身，腹部高高隆起，衣扣被绷得很紧。
林易看向他的面部。
面色依旧晦暗，颧部缺少血色。
眼白带着浅黄，瞳孔底层的浑浊散去几分。
鼻翼随着呼吸轻动，呼吸频率较上次平稳。
张清山问道：“这段时间吃东西怎么样？”
孙铁国的儿子从随身布袋里取出病历本。
“能吃下去了，前两天早上喝了半碗粥，今天喝了一整碗小米粥，还吃了半个鸡蛋。”
“吃完胀不胀？”
“还是胀，程度轻了，以前吃三口就堵在胸口，现在能慢慢咽下去。”
“大便呢？”
“每天一次，有时候两天一次，颜色发黄，能成形。”
“小便量过没有？”
“量了。”
儿子翻开病历本，里面夹着一张折叠的记录纸。
“前三天每天只有600毫升左右。这周多的时候能到900，昨天是940毫升。。”
张清山接过记录纸。
每天的饮水量，尿量，体重和腹围都按日期写在上面，数据很完整。
“腰围呢？”
“从103公分降到101，体重少了七两。”
“腿肿有没有变化？”
“脚背还是肿，按下去的坑浅了，晚上睡觉也能躺平些，枕头从三个减到两个。”
张清山看向孙铁国。
“夜里憋醒过没有？”
“这周没有，右边肋骨下面还是疼，翻身时明显。”
“有没有呕血，黑便？”
“没有。”
“发热呢？”
“体温最高37度2。”
孙铁国的儿子又递上检查单。
血红蛋白89克每升，白蛋白27.6克每升，总胆红素41微摩尔每升。
凝血酶原时间延长，INR1.53。
肌酐处于参考范围上限，血钠轻度降低。
三天前的腹部超声提示大量腹水，最深液性暗区9.2厘米。
肝内占位较前变化不大，门静脉增宽，脾脏肿大。
“肿瘤科怎么说？”张清山问。
“让我们继续做腹水引流。”
儿子看了一眼孙铁国。
“上次放完水，人两天都起不来。白蛋白也掉得厉害。我爸不愿意再放。他们说腹胀加重或者喘不上气，马上去住院。”
张清山把检查单放回桌面。
“穿刺放腹水有明确指征。真到了呼吸受限，腹压过高的时候，不能硬拖。中药也有边界。”
孙铁国点头。
“我听您的。”
“手伸出来。”
孙铁国把右腕放上脉枕。
他的皮肤干燥，腕部筋脉显露。
张清山三指搭腕，先轻取寸关尺，随后逐层加压。
浮取时，脉体仍显虚大。
中取无力，右关应指迟缓。
张清山的指端继续下沉，压向尺部最深层。
诊室里安静下来。
孙铁国的儿子站在椅子后面，双手扶着父亲的肩。
两分钟后，张清山的食指轻移，再次沉取右关。
原先一按即空的虚浮感已经消退，指端压到脉管深层时，传回一股微弱的搏动抵抗，力量很小，节律连续。
他换到左腕。
左关弦硬，尺位沉弱。
重按仍能摸到脉体，未见散乱。
张清山收回手，把脉枕推向林易。
“你也诊一次。”
“水牛角，生地，玄参还留着，怎么考虑的？”
“狼疮活动度降到低水平，血分余热仍在，颧部色素沉着未退，舌边还有瘀点，保留凉血养阴的主干，剂量暂时不动。”
“黄芪30克，会不会助热？”
“口苦，尿黄和滑数脉都已缓解，黄芪配太子参益气，麦冬养阴，防止单用甘温，两周复诊，根据皮疹和舌苔调整。”
张清山看向周敏。
“这几周有没有牙龈出血，鼻出血，或者皮肤大片淤青？”
“刷牙偶尔出血，身上没发现大片淤青。”
“华法林每天多少？”
“2.5毫克，昨天INR2.3。”
张清山的笔尖落在丹参和莪术上。
“丹参，莪术都能活血化瘀，你还在吃华法林，合用后出血风险会增加，不能把它们当成普通补药。”
周敏神色收紧。
“那还能吃吗？”
“当前INR在治疗范围内，可以用，剂量受控，两周内把INR复查提前到服药后五到七天，出现牙龈持续出血，鼻出血，黑便，血尿，立即停中药并联系抗凝门诊。”
张清山在病历上补了一行监测医嘱。
“活血药辅助处理瘀血，华法林负责抗凝，各有边界，抗凝药剂量由抗凝门诊调整。”
“我记住了。”
张清山重新检查全方，在处方审核栏签下名字。
“去知母，黄柏，留下凉血养阴药。加黄芪，太子参，麦冬，把耗掉的气阴补回来。丹参，莪术处理瘀滞，盯住INR和出血表现。”
他把病历递回林易。
“方子可以，打印。”
打印机吐出两张处方。
林易核对姓名，年龄，药量和煎服法，在水牛角后标出先煎30分钟。每日一剂，分早晚两次温服，共十四剂。
张清山在处方上盖章。
“拿着方子去二楼抓药，激素和霉酚酸酯照风湿科医嘱服用，两周后带复查结果过来。”
周敏接过处方和病历。
“谢谢张主任，谢谢林医生。”
她戴好口罩，起身离开诊室。
门重新合上。
张清山端起保温杯喝了一口。
“你儿科那边快出科了吧？”
“啊，下周结束。”
“老常昨天在院里还夸你，说你遣方用药精准，小儿推拿也不错，最主要是鱼还钓得好。”
林易笑着把周敏的电子病历保存归档。
“听常主任这意思，钓鱼好比看病好，还重要？”
张清山也笑了。
“老常说得也没错，医生天天看病，太压抑，总要有个情绪出口，没事去钓钓鱼也挺好。”
“成，那改天我也带您去钓鱼，不过得等这个技能大赛结束。”
“放轻松，这种比赛以后还有很多，让你去参加就是适应一下节奏。”
林易刚要开口，诊室虚掩的实木门被人从外面推开。
下一个号走了进来。
来人正是张清山的老病号，孙铁国。
他右手撑着儿子的前臂，步子比上次稳，进门时已经能自己抬腿跨过门槛，肩膀也无需家属架住。
张清山放下保温杯，微笑说道：“能走了？”
“能走几步。”
孙铁国把右手从儿子前臂上挪开，独自走到诊桌前。
他的步幅很小，落脚时右膝轻颤。
三周前需要家属架着才能进门，今天已经能自己跨过门槛。
张清山抬手指向诊椅。
“坐下说。”
孙铁国扶住椅背，缓慢转身，腹部高高隆起，衣扣被绷得很紧。
林易看向他的面部。
面色依旧晦暗，颧部缺少血色。
眼白带着浅黄，瞳孔底层的浑浊散去几分。
鼻翼随着呼吸轻动，呼吸频率较上次平稳。
张清山问道：“这段时间吃东西怎么样？”
孙铁国的儿子从随身布袋里取出病历本。
“能吃下去了，前两天早上喝了半碗粥，今天喝了一整碗小米粥，还吃了半个鸡蛋。”
“吃完胀不胀？”
“还是胀，程度轻了，以前吃三口就堵在胸口，现在能慢慢咽下去。”
“大便呢？”
“每天一次，有时候两天一次，颜色发黄，能成形。”
“小便量过没有？”
“量了。”
儿子翻开病历本，里面夹着一张折叠的记录纸。
“前三天每天只有600毫升左右。这周多的时候能到900，昨天是940毫升。。”
张清山接过记录纸。
每天的饮水量，尿量，体重和腹围都按日期写在上面，数据很完整。
“腰围呢？”
“从103公分降到101，体重少了七两。”
“腿肿有没有变化？”
“脚背还是肿，按下去的坑浅了，晚上睡觉也能躺平些，枕头从三个减到两个。”
张清山看向孙铁国。
“夜里憋醒过没有？”
“这周没有，右边肋骨下面还是疼，翻身时明显。”
“有没有呕血，黑便？”
“没有。”
“发热呢？”
“体温最高37度2。”
孙铁国的儿子又递上检查单。
血红蛋白89克每升，白蛋白27.6克每升，总胆红素41微摩尔每升。
凝血酶原时间延长，INR1.53。
肌酐处于参考范围上限，血钠轻度降低。
三天前的腹部超声提示大量腹水，最深液性暗区9.2厘米。
肝内占位较前变化不大，门静脉增宽，脾脏肿大。
“肿瘤科怎么说？”张清山问。
“让我们继续做腹水引流。”
儿子看了一眼孙铁国。
“上次放完水，人两天都起不来。白蛋白也掉得厉害。我爸不愿意再放。他们说腹胀加重或者喘不上气，马上去住院。”
张清山把检查单放回桌面。
“穿刺放腹水有明确指征。真到了呼吸受限，腹压过高的时候，不能硬拖。中药也有边界。”
孙铁国点头。
“我听您的。”
“手伸出来。”
孙铁国把右腕放上脉枕。
他的皮肤干燥，腕部筋脉显露。
张清山三指搭腕，先轻取寸关尺，随后逐层加压。
浮取时，脉体仍显虚大。
中取无力，右关应指迟缓。
张清山的指端继续下沉，压向尺部最深层。
诊室里安静下来。
孙铁国的儿子站在椅子后面，双手扶着父亲的肩。
两分钟后，张清山的食指轻移，再次沉取右关。
原先一按即空的虚浮感已经消退，指端压到脉管深层时，传回一股微弱的搏动抵抗，力量很小，节律连续。
他换到左腕。
左关弦硬，尺位沉弱。
重按仍能摸到脉体，未见散乱。
张清山收回手，把脉枕推向林易。
“你也诊一次。”
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